Utilizzo dell'Anti-CD14
nelle gengiviti e nelle periodontiti croniche

Angelo Micozzi

Le malattie del periodonto sono costituite, principalmente, da processi infiammatori di origine batterica, i quali coinvolgono le strutture che circondano il dente. Si distinguono, principalmente, due forme: gengiviti, in cui la flogosi interessa solo la gengiva, senza interessamento dell'osso alveolare; periodontiti, nelle quali si determinano lesioni distruttive dell'alveolo e delle fibre collagene, con conseguente caduta del dente. In entrambe le forme, un ruolo fondamentale è rivestito dai batteri della placca sottogengivale, i quali stimolano l'insieme delle risposte (infiammatorie e specifiche) del sistema immunitario, da cui dipendono gran parte dei meccanismi patogenetici.

I batteri coinvolti in queste patologie sono molteplici: prevotella melaninogenica, fusobacterium nucleatum, treponema spp., haemophilus spp., capnocytophaga spp. (nelle gengiviti); actinobacillus actinomycetemcomitans, prevotella spp., bacteroides spp., capnocytophaga ochracea, fusobacterium spp. (nelle periodontiti giovanili); porphyromonas gingivalis e endodontalis, prevotella melaninogenica, capnocytophaga gingivalis e ochracea, actinobacillus actinomycetemcomitans, fusobacterium nucleatum, eikenella corrodens [1], streptococcus spp. (nelle periodontiti dell'adulto).

Immunopatologia

La periodontite, così come la carie e la gengivite [2], dunque, può essere vista come una malattia infettiva cronica, la quale possiede numerose caratteristiche specifiche. Il danno dei tessuti sembra essere il risultato della interazione dei patogeni, residenti nella radice dentale (come un biofilm), con il sistema immunitario ospite [3]. Tali patogeni sono, prevalentemente, batteri gram negativi, i quali non hanno la capacità di indurre lesioni dirette nei tessuti, bensì di stimolare la risposta immunitaria, da cui dipende la manifestazione infiammatoria, responsabile delle lesioni periodontali stesse [4]. Ad esempio, in corso di infezione cronica da porphyromonas gingivalis, nella periodontite dell'adulto, si genera una risposta linfocitaria specifica, verificabile con titolazione di anticorpi. A tale proposito, è stato anche descritto un antigene immunodominante, diverso dai comuni e ben conosciuti lipopolisaccaridi (LPS), il quale non risulta presente negli individui normali [5]. La questione sollevata da molti ricercatori, pertanto, non è il tempo di coinvolgimento dei microrganismi, nella patogenesi della malattia, bensì la specificità dell'infezione [6]. Alcuni lavori suggeriscono che il 96,9% dei pazienti con periodontite abbia un titolo significativo nei confronti di almeno uno tra i seguenti batteri: porphyromonas gingivalis, actinobacillus actinomycetemcomitans e prevotella intermedia [7]. Sotto questo aspetto, la competenza immunologica del paziente e lo stato nutrizionale sembrano due fattori strategici di morbilità. Paradossalmente, la produzione di citochine e molecole ossidative, prodotte dall'ospite per contrastare i patogeni periodontali, rappresentano la causa fondamentale del danno tissutale. Nella malnutrizione, in particolare, si osservano marcati cambiamenti nella ecologia microbica del cavo orale, da cui consegue la prevalenza di batteri anaerobi, oltre all'aumento della capacità legante di questi ai rispettivi recettori dell'ospite e alla attenuazione delle proteine di risposta in fase acuta [8].
Alcuni studi hanno mostrato anche il ruolo svolto dalla componente psicologica nelle infezioni da porphyromonas gingivalis, tale da suggerire una elevata risposta Th1, di tipo infiammatorio [9]. L'ippocampo è la struttura cerebrale coinvolta nei processi di apprendimento e di memoria. Tale struttura interviene nella regolazione dell'asse ipotalamo/ipofisi/surrene e del sistema nervoso autonomo, anche in risposta a stimoli infettivi, attraverso la secrezione di ormoni immunomodulatori. Il mantenimento, o meno, dell'omeostasi, riveste una importanza critica nella suscettibilità agli agenti patogeni, compresa la periodontite. Si è osservato, a questo proposito, che le lesioni dell'ippocampo agevolano la progressione della periodontite stessa [10]. Anche la componente ormonale femminile è stata valutata. Esisterebbe, infatti, una relazione potenziale tra periodontite e cambiamenti ormonali della donna, con particolare riferimento alla pubertà, gravidanza, menopausa e osteoporosi. Le supplementazioni degli ormoni, inoltre, possono essere associate allo sviluppo della gengivite [11]. Quanto alla gravidanza, è stato osservato che una scadente condizione periodontale rappresenta un fattore di rischio per il basso peso del bambino alla nascita [12]. Ad esempio, il batterio più implicato nella patogenesi della carie, lo streptococcus mutans, può essere trasmesso dalla madre al feto. Tale fenomeno risulterebbe determinante per lo sviluppo della carie anche nel bambino, dopo il primo amo di vita. Analoghe considerazioni sono state fatte, a proposito dei batteri periodontali [12]. Recenti osservazioni hanno posto in risalto l'associazione tra infezione orale, specialmente la periodontite e il decorso, se non proprio l'insorgenza, di svariate malattie sistemiche, quali la malattia cardiovascolare, la polmonite batterica, il diabete mellito e anche l'eritema nodoso [14].
I meccanismi, invocati nella spiegazione di questo fenomeno, sono essenzialmente tre: a) diffusione metastatica dell'infezione dal cavo orale, come risultato di una transitoria batteriemia; b) lesione metastatica, dovuta agli effetti delle tossine microbiche circolanti; c) infiammazione metastatica, provocata da risposte immunitarie agli stimoli microbici della bocca [15]. Un esempio probante è dato dal legame tra periodontite e aterosclerosi [16]. L'evidenza suggerisce che l'affezione orale può essere un importante fattore (o indicatore) di rischio, almeno in alcuni individui, predisposti per la patologia cardiovascolare. Addirittura è stato proposto, al riguardo, il termine di "sindrome periodontite/aterosclerosi", la quale sarebbe il risultato di una integrazione patogenetica tra diverse componenti, cellulare e molecolare [17]. In uno studio controllato è stata anche osservata una interessante associazione tra ischemia cerebrovascolare, periodontite e infezione cronica bronchiale [18].

Costituzionalismo HLA

Gli antigeni del sistema di istocompatibilità sono essenziali nella ricognizione, geneticamente determinata, degli antigeni. Per questo motivo, anche la suscettibilità a particolari malattie, che coinvolgono la risposta immunitaria, può essere studiata in relazione a distinti antigeni HLA. Nella periodontite a insorgenza precoce (EOP: early-onset periodontitis) è stato notato un aumento nella frequenza dell'aplotipo DRB1*1501-DQB1*0602. Tale aplotipo sembra essere implicato nella attivazione di linfociti T specifici, da parte degli antigeni di batteri periodontali, in particolare di porphyromonas gingivalis [19]. Al contrario, i loci DRB1*0405-DQB1*0401 [20] determinerebbero resistenza nella popolazione orientale [21]. Secondo altri studi, condotti su popolazione caucasica, i DRB1*0401, 0404, 0405 e 0408 dovrebbero essere considerati come un importante fattore di rischio di malattia periodontale, soprattutto nella forma rapidamente progressiva [22], analogamente a quanto riscontrato per l'artrite reumatoide [23]. Osservazioni del tutto simili sono state riportate per la sindrome di Papillon-Lefevre, la quale è associata a una periodontite prepuberale [24].

Sintomatologia

I sintomi più comuni delle gengiviti sono: emorragia alla pressione (anche dello spazzolino), di norma senza dolore. La malattia coinvolge, successivamente, il legamento periodontale e l'osso alveolare. Quando l'osso comincia a riassorbire, viene a mancare progressivamente l'aggancio del dente all'alveolo, proprio per la perdita del legamento. A questo punto, si comincia a parlare di periodontiti, a causa dello scollamento della superficie dentaria, da parte dei tessuti circostanti, tali da sanguinare con la semplice esplorazione e con la masticazione. Su questo processo cronico può insorgere una infiammazione acuta, con formazione di pus, fino all'ascesso periodontale. Infine, si arriva alla mobilità del dente, con ascessi ricorrenti e piorrea.

CD14 e LPS

Il CD14 è una molecola di membrana espressa da numerosi tipi cellulari, in modo particolare da monociti e neutrofili. Come descritto, ormai, da diversi anni, l'anticorpo monoclonale anti-CD14 è in grado di indurre rapidamente, nei monociti, una transitoria attività ossidativa, ben dimostrata dalle prove di chemiluminescenza, in risposta a fattori opsonizzanti. Lo stesso anticorpo è in grado di stimolare una significativa secrezione di interleuchina-1 (IL-1), da parte delle cellule mononucleate, in maniera del tutto simile a quanto avviene per la stimolazione di lipopolisaccaridi (LPS). L'aspetto interessante di questa osservazione è rappresentato dal fenomeno, per il quale le molecole CD14 vengono internalizzate proprio a seguito della interazione con l'anticorpo monoclonale corrispondente, come dimostrato dalla microscopia elettronica [25]. Il CD14 è una glicoproteina di 55 kD. Essa si trova in forma coniugata, sulla superficie dei monociti e in forma libera, nel sangue.
L'analisi strutturale delle due forme mette in evidenza una notevole somiglianza molecolare [26]. L'adesione dei monociti alle cellule endoteliali aumenta durante il processo infiammatorio, attraverso la maggiore espressione di CD14 [27]. Aggiungendo LPS a sangue intero si assiste, entro 30 minuti, a un considerevole aumento della espressione di CD14, da parte dei monociti, il cui picco è raggiunto da 1 a 3 ore e la cui diminuzione decorre in modo più lento. Tale fenomeno si verifica anche per concentrazioni molto basse di LPS, dell'ordine di 10 pg/ml [28]. Nello stesso momento, diverse osservazioni sperimentali hanno condotto numerosi ricercatori a considerare il CD14 come il recettore monocitario dei LPS [29], non solo nella sua forma coniugata di membrana, ma anche nella forma solubile [30]. L'interazione tra endotossina e recettore assume un ruolo fondamentale nell'attivazione delle cellule mieloidi [31], analogamente a quanto si verifica per i peptidoglicani dei batteri gram-positivi. È stato dimostrato, infatti, che la forma solubile di questi ultimi lega il CD14, probabilmente in siti conformazionali diversi da quelli implicati nel legame con LPS [32]. Sotto questo aspetto, poi, la concentrazione di sCD14 è stata proposta come un marcatore prognostico nella sepsi da gram-positivi, in quanto un considerevole aumento dei livelli sierici coincide con una mortalità molto alta [33].
Gli LPS, legandosi al CD14 [34], inducono il rilascio di citochine e cellule di adesione, tra le quali la integrina alfa5beta1, ossia il recettore della fibronectina, necessaria per il legame dei monociti/neutrofili alla matrice extracellulare del sito infiammatorio [35]. Un recente, quanto interessante esperimento, il cui obiettivo era di verificare gli effetti di anti-CD14 sulla batteriemia di E. coli, in assenza o in presenza di ceftazidime, ha permesso di verificare una azione determinante dell'anticorpo monoclonale sulla clearance batterica [36]. Il ruolo di porphyromonas gingivalis, nella eziopatogenesi della periodontite sembra dimostrato anche dalla presenza di uno stato di autoimmunità, mediata dalle proteine dello shock termico hsp60. Anticorpi anti-hsp60 risultano elevati nei pazienti, rispetto ai soggetti sani. Questa condizione autoimmune, che stimola i macrofagi e altre cellule a produrre citochine infiammatorie, è inibita dall'uso di anti-CD14 [37].
Anche la ICAM-1 (CD54, intercellular adhesion molecole-1) è coinvolta nell'attivazione e nell'accumulo di leucociti nei siti infiammatori, mediante il suo legame con la beta2 integrina, espressa sulla superficie di tali cellule. È stato dimostrato che l'aumento di ICAM-1 è strettamente correlato al CD14 solubile, il cui incremento è stimolato da LPS di porphyromonas gingivalis, nelle lesioni periodontali [38]. Una delle citochine coinvolte nel processo infiammatorio delle tasche gengivali è la interleuchina-6, prodotta dai fibroblasti, i quali esprimono CD14 in risposta a LPS, più di quanto non si verifichi nelle persone sane. L'uso di anti-CD14 inibisce questo fenomeno [39]. In effetti, anche se il meccanismo, con il quale LPS di porphyromonas gingivalis contribuiscono alla distruzione periodontale è ancora sconosciuto, tuttavia è stato ben documentato che un ruolo molto importante è svolto dalla IL-6, secreta dai fibroblasti gengivali, a seguito della interazione batterio/CD14 [40]. Analoghe considerazioni possono essere fatte, a proposito di interleuchina-8 [41]. Molto interessante la dimostrazione che LTA possono agire come stimolatori della malattia periodontale, analogamente a LPS, in quanto utilizzano lo stesso recettore CD14, oppure come inibitori del processo infiammatorio, qualora ci sia una pregressa stimolazione da LPS [42].

CD14 e LTA

Anche gli acidi lipoteicoici (LTA), costituenti di membrana dei batteri gram positivi, rilasciati a seguito di batteriolisi (per azione di lisozima leucocitario o di antibiotici beta-lattamici), prendono parte alla interazione con CD14, condividendo, con le endotossine, molte proprietà patogenetiche (artrite, uveite, encefalomielite, meningite) [43]. Ad esempio, l'esposizione di LTA da staphylococcus aureus stimola i neutrofili ad acquisire la tipica morfologia delle cellule attivate, in associazione al rilascio di citochine pro-infiammatorie, quali interleuchina-8 e TNFalfa e alla inibizione della apoptosi dei neutrofili stessi. L'insieme di questi fenomeni, compreso il reclutamento dei neutrofili, nel sito di infiammazione [44], è mediato dal legame LTA/CD14 [45]. Altri importanti ligandi del CD14, inoltre, sono i fosfolipidi endogeni, i quali partecipano, in tal modo, alla induzione del segnale flogistico [46].

Potenzialità diagnostiche

I monociti di sangue periferico sono una popolazione cellulare piuttosto eterogenea, con fenotipi molecolari, che cambiano, in base ai processi di attivazione e differenziazione. Molti monociti esprimono il recettore CD14 di LPS e LTA, il quale, nei pazienti con periodontite, risulta aumentato su cellule di sangue periferico [47]. Anche la concentrazione sierica di sCD14 risulta più alta nei pazienti con periodontite, rispetto agli individui sani, come dimostrato da prove ELISA. Questo fenomeno è probabilmente dovuto a una esposizione cronica di LPS [48]. L'origine di sCD14, nel circolo sanguigno, è incerta. La concentrazione di questa molecola, nel siero, dipende dallo stato infiammatorio dell'organismo, sia localizzato, sia sistemico, tanto da poter essere considerata una proteina infiammatoria della fase acuta [49]. Si è ipotizzato che più di 400 specie batteriche risiedono nel cavo orale. Alcune di queste sono causa di infiammazione (periodontite, soprattutto), alla quale partecipano le cellule epiteliali e i fibroblasti della mucosa gengivale. La componente salivare di sCD14 è, a tale riguardo, un interessante indicatore [50].

Ruolo di anti-CD14

Nella gengiva umana, i fibroblasti esprimono CD14 sulla loro membrana, in misura maggiore di quanto non mostrino le stesse cellule nel legamento periodontale. I fibroblasti gengivali, quindi, sono maggiormente in grado di indurre la produzione di interleuchina-8, sotto stimolazione di LPS da salmonella. Tale fenomeno è significativamente inibito da anti-CD14 [51]. Una condizione analoga si verifica con interleuchina-10, la cui produzione aumenta mediante stimolo con LPS di prevotella intermedia [52]. Inoltre, i LPS rilasciati da porphyromonas gingivalis, un batterio gram negativo trovato nelle tasche periodontali di pazienti con periodontite, inducono riassorbimento osseo in vivo. Riconoscendo nel CD14 il recettore di LPS sui fibroblasti e sull'epitelio delle gengive, si può facilmente comprendere come il pretrattamento con anti-CD14 permetta di inibire la periodontite indotta dall'applicazione del batterio nella regione buccale dei topi [53].

Anti-CD14 e criterio di similitudine molecolare

L'uso omeopatico dell'anticorpo monoclonale anti-CD14 è dovuto a un criterio di similitudine molecolare. L'omeopatia, infatti, si avvale di una sistematica farmacologica, che è condivisa, per molti aspetti, da quella convenzionale, soprattutto per quanto attiene la sperimentazione [54]. La divergenza più importante, invece, è rappresentata dalla diluizione. Posto che le azioni specifiche delle sostanze siano utilizzabili a scopi sperimentali e terapeutici e ammesso che le reazioni (effetti collaterali) siano dose-dipendente, si può convenire sulla necessità di considerare il dosaggio minimo efficace. Ciò impone un controllo quantitativo delle risposte e una individualizzazione della dose (ove sia possibile). Da una premessa sperimentale comune, si arriva a due conclusioni diverse. La medicina accademica mantiene un rischio calcolato sulla concentrazione del farmaco, che significa, in termini di chimica-farmaceutica, l'accettazione (prevedibile, quanto più è possibile) di reazioni avverse (tossicità ed effetti collaterali).
L'omeopatia, d'altra parte, pretende di mantenere le azioni farmacologiche specifiche, aggiungendo alla diluizione sempre più spinta, una procedura manipolativa del farmaco, denominata "dinamizzazione". Questo aspetto è considerato, dall'omeopatia, di importanza strategica, in quanto gli effetti di una sostanza sono mantenuti, mediante l'apporto di energia meccanica alle attenuazioni progressive. Il punto di partenza della farmacologia e della terapia omeopatica è dato dalla somiglianza degli effetti sperimentali di un farmaco (provati su volontari sani) e i sintomi di un malato. Maggiore è la similitudine, maggiori sono le possibilità di guarigione. Così nasce l'omeopatia e così si trasmette da circa 200 anni. Ma, tale metodologia può acquisire le importanti nozioni sperimentali della ricerca biomedica attuale. Anzi, sono numerose le testimonianze sull'azione delle basse dosi in campo immunologico [55]. Sul piano della similitudine, l'esempio della immagine interna di un antigene, relativo agli anticorpi anti-idiotipo, rappresenta una bella immagine del criterio di similitudine applicato a livello molecolare. Nel caso dei LPS, gli anti-idiotipo ne rappresentano l'immagine interna [56], analogamente a quanto avviene per gli anti-CD14. La dimostrazione di questo assunto è data di legami LPS/anticorpo/anti-idiotipo, come LPS/recettore/anti-recettore. L'uso di anti-CD14 nelle forme croniche di gengivite e periodontite è raccomandato alla potenza 30LM spray, nella misura di due nebulizzazioni una volta al giorno, in associazione alle terapie odontoiatriche, per periodi anche molto lunghi, dell'ordine di mesi.©

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